吃藥不注意監測 結果全身大出血

生病吃藥是再正常不過的事情了，但是有些人越吃越好，而有的人越吃越糟，甚至連生命都搭進去了。

診室故事

一位60多歲的女性房顫患者被急救車送到了醫院，家屬說她一直在吃華法林抗凝，可是此前她已經有長達一年的時間沒有到醫院或是診所檢查血凝情況。最近身體百般不適，時有牙齦出血、鼻出血和皮膚瘀紫等症狀。

作為醫生，我隱約有些不安，拿著患者的化驗單……后來很短的時間內這位患者出現血尿、發熱和消化道出血，最后並發全身出血搶救無效……

專家解惑

說到房顫的診治，總會提及一個關鍵環節，就是“抗凝”治療，目的是為了預防血栓。血栓控制不力容易引發中風，但是“抗栓”過頭也會出血。這位不幸罹難的患者就是因為抗凝不當導致了大出血。很多人會把矛頭指向華法林這個藥物，沒錯，該藥備受詬病的就在於需要患者按時監測血凝情況，患者也是因為忽略此環節而弄巧成拙。

難道就沒有既簡便又安全的抗凝藥了嗎？當然有，如今已經有“新型抗凝藥”。

抗凝界的元老——華法林

抗凝是要預防血栓形成，避免腦中風的發生。房顫發作后，人心房中部分血液流動緩慢甚至完全停滯。淤積的血液很容易在心房中的心耳部位形成血栓，這些血栓脫落后會隨血液流動至全身，一旦堵在大腦就可能引起中風，而抗凝是預防房顫患者形成血栓的唯一有效手段。

常用的抗凝藥種類主要包括三類：肝素、香豆素類和新型口服抗凝藥。其中肝素隻能靜脈或皮下注射，多有不便。所以目前香豆素類和新型口服抗凝藥更為常用。

香豆素類以華法林最為常見，起效慢但臨床應用時間久遠，且因為價格便宜而備受人們青睞。不過華法林易受食物和其他藥物的影響，所以把握起來並不容易：抗凝過度會引發出血危險，抗凝不夠又不能很好地預防血栓，需患者適時到醫院監測凝血指標（INR），並據此調整劑量。許多患者不堪反復抽血化驗，而不能長期堅持，甚至直接放棄該藥。

抗凝界的新秀——新型口服抗凝藥

之所以要重點介紹新型口服抗凝藥，不是常規抗凝藥效果不好，而是因為像前面介紹的華法林需要經常監測，對患者的依從性是個巨大的考驗，相比之下新型口服抗凝藥就要簡便一些。當然除了簡便，新型口服抗凝藥的顱內出血風險也相對更低，也就是說更安全了。

目前在市場流通的新型口服抗凝藥還算“稀有”，共有4種：利伐沙班、阿?沙班、依度沙班和達比加群。目前我國被批准上市的隻有利伐沙班和達比加群。

哪些患者適合吃新型口服抗凝藥

新型口服抗凝藥適合服用華法林但凝血指標波動的“非瓣膜病（此處的瓣膜病主要指中重度二尖瓣狹窄、機械瓣置換術后）”導致的房顫患者，即可考慮服用新型口服抗凝藥。具體也可根據中高危因素來對號入座：

①對於一些高危因素，患者具備其中任何1種即要抗凝。這些高危因素包括：中風病史、短暫腦缺血發作、栓塞﹔

②）對於一些中危因素，患者具備其中任何一種及以上即要抗凝。包括：年齡≧ 75 歲、高血壓、充血性心衰（LVEF ≦ 35%）、糖尿病。

其實現在無論高危或中危，我們都提倡在權衡出血風險的情況下選擇抗凝，隻不過對比高危“幾乎一定要抗凝”，中危還需更加仔細地平衡出血風險及患者意願等各種情況綜合考慮后決定。

話說有適合就有不適合的，比如年齡在65歲以下的女性孤立性房顫患者，因為血栓風險不高就無需進行抗栓治療，這類患者自然也就無需服用抗凝藥。具體大家到醫院檢查時，醫生都會詳細介紹。再如妊娠和哺乳期的女性也是不建議服用新型口服抗凝藥。

另外有與出血有關的行為也要停止服用，如患者要做外科手術或拔牙。再者，也不建議與阿司匹林和華法林等相關藥同服。

新型口服抗凝藥漏服怎麼辦

很多患者都有漏服藥物的經歷，所以希望能夠補服。新型口服抗凝藥因為藥品特殊，漏服后的補服要求也比較細。如果患者漏服一次達比加群，那麼距離常規服藥時間隻要不少於6小時，就可以補一次，否則就沒必要補服了。至於利伐沙班，漏服后盡快補充一次劑量就可以了。

給新型口服抗凝藥“挑挑刺”

應當說，除了未進入醫保導致藥價偏高之外，新型口服抗凝藥還是很不錯的。大量患者反映用藥后耐受性良好，除了適當監測一下腎功能以調整用藥量外，幾乎沒有明顯的不良反應。即使有也比較輕微，如偶發的牙齦出血和胃部不適等，而嚴重的消化道出血或顱內出血比較罕見。

在膳食結構方面倒也不必像華法林“從一而終”般嚴格，也就是說不用怎麼忌口。當然目前中重度二尖瓣狹窄和機械瓣置換術后的病人還隻能用華法林。

提醒：房顫患者不能用阿司匹林防血栓

很多中高危房顫患者仍在使用阿司匹林抗凝，但其效果不甚明確。阿司匹林不僅無法有效預防房顫患者中風，其出血風險與華法林和新型口服抗凝藥也無明顯差別，故一般醫生不建議房顫患者使用阿司匹林預防血栓。阿司匹林的藥效原理是“減少血小板聚集”，對動脈粥樣硬化導致的血栓治療效果比較好。而房顫患者血栓形成的機制主要是靠凝血因子起作用，所謂藥不對症效果差也就在此了。

鏈接：房顫還可有創治療

除了藥物治房顫外，北京阜外醫院的鄭哲教授介紹，還有種方式是器械治療或者有創的治療，有創治療分成兩部分，一種是導管介入，通過腿上的血管把管子進到心臟進行消融。還有一種是心臟外科手術，通過開胸在心臟表面做消融。國內較少的病人願意接受比較大的開胸方式去做單純的房顫手術，而導管介入切口小恢復快，患者更容易接受。但無論是外科治療還是導管消融治療，也都有一定的復發率。當然大部分房顫病人還是採取用藥治療，真正要考慮介入或者手術的病人，一般是反反復復的房顫發作，且發作起來就很難受，嚴重影響他的生活質量。（北京醫院心內科 汪芳）