高血压肾病的防治重点非肾病 控制血压稳定是关键

高血压肾病虽然大多数进展缓慢，但由于高血压病是一高发疾病，高血压肾病是当前继肾小球肾炎和糖尿病肾病之后导致尿毒症的最常见的慢性肾脏疾病。与糖尿病肾病一样，高血压肾病防治的重点在高血压而不在肾病，血压稳定达标是防止高血压肾病发生发展的关键。

高血压肾病，顾名思义，就是长期血压升高引起的肾脏疾病，由于长期高血压可以导致肾脏损伤。部分患者在原发性高血压基础上发展为恶性高血压或原本无高血压患者血压突然急剧升高后也会引起快速不可逆的肾脏损害。

高血压肾病最常见的表现有哪些？

高血压肾病早期常无特殊表现，主要为高血压本身的临床表现，良性高血压肾病患者年龄多在40～50岁以上，高血压病史5～10年以上，常有高血压家族史。早期仅有夜尿增多，尿检出现微量白蛋白尿，继之出现轻至中度蛋白尿（一般为+~++），小部分患者可出现少量红细胞尿。多数肾损害进展缓慢，大多数肾功能长年呈轻度损害，少部分逐渐发展成肾衰竭，血压控制不达标者，进展加快。除了肾脏，高血压可导致其他脏器并发症：如动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、脑卒中等表现。

恶性高血压肾损害，肾损害源于急剧升高且持续不下降的血压，多见于中青年人，正常血压突然显著升高，收缩压，舒张压均增高，常持续在200/130mmHg以上，病情进展迅速，可发生剧烈头痛，往往伴有恶心，呕吐，头晕，耳鸣等，视力迅速减退，眼底出血，渗出或视盘水肿，肾功能急剧减退，持续性蛋白尿（可为大量蛋白尿），血尿（显微镜下血尿甚至肉眼血尿）和管型尿，化验肾功能血肌酐迅速升高，短期内就可发展至尿毒症。常伴随恶性高血压其他脏器损害，如头痛、嗜睡、抽搐、昏迷、视物模糊、视力下降甚至失明、心脏扩大，心衰等。

高血压为什么会引起肾损害？

高血压的发生机制之一为肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，血管紧张素II是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的最主要致病物质，可以通过各种机制引起小动脉平滑肌收缩，包括肾小球毛细血管的收缩，导致肾小球毛细血管的高压力，肾小球毛细血管内持续的压力增高，引起肾小球肥大，继而引起肾小球硬化。

血管紧张素II使肾小球毛细血管血压增高，还会引起肾小球通透性增加，过多蛋白从肾小球滤出，导致肾小管重吸收增加，可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化，以致肾单位功能丧失。

同时，血管紧张素II还增加了细胞外基质的合成及转化生长因子的生成，进一步促进了肾小球硬化的发生。

什么情况下高血压肾病患者肾损害会急剧加重？

多数高血压肾病患者病情进展缓慢，尤其血压控制平稳者，肾功能可长期正常或轻度异常，患者多无自觉症状，但下列情况下，患者肾功能可迅速下降，甚至表现为肾衰竭。

1.血压急剧升高，甚至表现为恶性高血压，恶性高血压持续时间越长，患者肾功能损害的几率越大，损害也可能越严重。

2.任何原因引起严重的恶心、呕吐、腹泻，导致患者出现血容量不足。

3.严重的感染（肺部、泌尿系等）。

4.手术应激。

5.肾毒性药物的使用（中药、西药）。

6.泌尿系统的急性梗阻（输尿管结石）。

7.心衰和/或严重的心律失常。

8.其他可能的原因。

如何早期发现高血压已导致高血压肾病？

1.体检

年龄40～50 岁以上，尤其高血压病史5～10年以上，或者有高血压家族史的人群，建议每半年，至少一年做一次尿常规检查，必要时加做尿微量白蛋白和24小时尿蛋白定量检查。建议高血压患者常规行眼底检查，可以早期发现隐匿性高血压肾病。

2.化验结果

高血压患者尿微量白蛋白持续升高或尿常规检查蛋白阳性提示已发展至高血压肾病；高血压肾病患者肾小管功能损害多先于肾小球功能损害，早期高血压肾病患者可出现血尿酸升高，尿NAG酶，β2-微球蛋白增高，尿浓缩-稀释功能障碍等，等到血尿素氮，肌酐升高常常提示高血压肾病进入中晚期。

3.B超示肾脏早期多无变化，发展致肾衰竭时可出现肾脏不同程度、对称性缩小。核素检查早期即可出现肾功能损害。心电图常提示左心室高电压；胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化、左心室肥厚或扩大。

4.对于诊断不明确的患者，必要时可在医生建议下行肾穿刺病理检查。

高血压肾病的防治

1.预防高血压的发生

主要是控制盐的摄入，饮食宜清淡，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，多食新鲜蔬菜水果，尽量避免饮酒及抽烟。尤其是家族中有高血压的朋友，更应该严格控制食盐的摄入，每天食盐总量宜控制在3克（约1啤酒瓶盖）。其次，应该适量的运动，控制体重。定期监测血压。

2.预防高血压肾病的发生

（1）年龄在40-50岁以上，高血压病史5-10年以上，如果确定为微量白蛋白增加，应高度警惕。轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗，保持良好的情绪、减肥、限盐、限酒、练气功及太极拳、适当的体育锻炼等。

（2）夜尿增多，出现蛋白尿或短暂性血尿，要常查肾功能、尿蛋白定性、24小时尿蛋白定量，注意测量血压，做眼底检查。

（3）避免接触重金属、有毒物及可能损害肾的药物。

（4）药物治疗

① 利尿剂（代表药物为呋塞米）；长期使用必须注意监测电解质及尿酸水平。

② β受体阻滞剂（如倍他乐克）；注意缓慢加药，缓慢减量，监测心率。

③钙拮抗剂（如伲福达、络活喜）；部分患者会出现胫前水肿，颜面潮红等不适，多不需停药。

④ 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（如贝那普利、厄贝沙坦等）。除了良好的降压效果外，还能够通过调节肾小球毛细血管压力，达到保护肾功能、延缓肾脏病紧张的作用，同时能够逆转左室肥厚和血管重塑等效应。还有独特的降低尿蛋白作用。但需注意预防高钾血症的发生，部分患者使用后可能会引起肾功能损害加重，如果两周内肌酐升高超过10%，应停药或减量，肾功能多于停药后缓慢恢复。

3.防止高血压肾病进展至尿毒症

患者一旦确诊为高血压肾病，所有对肾病的治疗均是为了延缓肾脏病进展，减少严重并发症发生。患者应尽早转诊至肾脏病专科随诊，接受肾病专科医生的处置意见，平稳控制血压，避免血压波动过大，避免肾毒性药物的应用。

综上所述，高血压达到一定的时间，可能会引起肾损害，尤其是血压长期控制不达标，或发生恶性高血压的患者，但积极控制血压可预防肾损害发生，定期进行肾功能监测，避免肾毒性的药物及食物，加上合理的饮食及生活习惯，可以明显延缓肾功能进展，长期维持稳定的肾功能，防止尿毒症的发生。（广东省农垦中心医院肾内科副主任医师王吉萍、广东医科大学附属医院肾病内科刘华锋）

来源：广东医科大学附属医院义工“幸福银行”医普惠明工作室