在神經內科門診，經常遇到這樣的患者：年紀輕輕，沒有高血壓、糖尿病、高血脂，卻突然腦梗了。血管、心電圖、頸動脈超聲查了一圈，始終找不到明確病因。醫學上把這叫“隱源性卒中”，在青年卒中患者中尤其常見。

近年來，越來越多証據指向一個容易被忽略的方向——心臟裡一個本應在出生后就關上的“小縫隙”：卵圓孔未閉。

卵圓孔未閉：青年卒中的“隱形推手”

卵圓孔是胎兒時期心臟房間隔上的生理通道。出生后隨著肺循環建立，它大多會自動閉合。如果3歲后仍未完全閉合，就形成卵圓孔未閉。約四分之一的成年人存在這種情況。

對神經內科來說，關鍵不是“孔”有多大，而是它可能帶來的反常栓塞：當右心房壓力一過性升高（如咳嗽、屏氣、用力），靜脈系統中的微小血栓可能通過這個未閉通道，繞過肺循環的“過濾”，直接進入左心，隨血流沖向大腦。

對於年輕卒中患者，尤其是年齡小於55歲、排除傳統危險因素、影像學提示皮質或分水嶺梗死的病例，卵圓孔未閉是需要積極排查的潛在病因。

哪些人建議篩查？

以下幾類患者，建議由神經內科與心內科聯合評估：

1、青年隱源性卒中/短暫性腦缺血發作：年齡＜55歲，規范排查后仍未找到明確病因，尤其影像學提示栓塞性梗死模式者﹔

2、先兆性偏頭痛：反復發作、藥物效果不佳，頭痛前有典型視覺先兆（如閃光、暗點），大量研究提示其與卵圓孔未閉存在關聯﹔

3、不明原因暈厥或低氧血症：反復發作、常規檢查無法解釋者。

需要強調的是，並非所有卵圓孔未閉都需要干預。2022年SCAI指南明確指出，封堵治療的明確推薦僅限於有明確卵圓孔未閉相關卒中的患者。篩查的意義在於明確病因，為后續二級預防決策提供依據——是繼續抗血小板治療，還是考慮封堵。

“發泡實驗+右心聲學造影”：無創“雷達篩查”

過去，經食道超聲是診斷卵圓孔未閉的“金標准”，但它屬於半侵入性操作，患者耐受性差，不適合常規篩查。

目前，經顱多普勒發泡實驗聯合右心聲學造影已成為神經內科常用的無創篩查方案：

1、TCD發泡實驗：在顱內動脈“蹲守”，監測是否有微氣泡從心臟“漏”入大腦循環，對右向左分流的敏感性可達97.83%﹔

2、右心聲學造影：從靜脈注射微氣泡，實時觀察氣泡在心臟內的走向，判斷分流位置和程度﹔

3、聯合應用：一個“抓現行”，一個“看路徑”，將診斷准確率提升至95%以上，為神經內科提供可靠的分流証據。

篩查陽性怎麼辦？

篩查發現卵圓孔未閉伴右向左分流，不等於必須封堵。神經內科醫生會結合以下因素綜合判斷：

1、分流程度：Valsalva動作后的分流分級越高，與卒中的關聯性越強﹔

2、解剖特征：長隧道型卵圓孔未閉、合並房間隔膨出瘤，是封堵術后獲益的獨立預測因素﹔

3、臨床情境：是否存在反復栓塞事件、抗栓治療下仍復發等。

對於篩查陰性的患者，基本可以排除具有臨床意義的右向左分流，免於不必要的經食道超聲檢查。

面對青年隱源性卒中或頑固性先兆偏頭痛，“發泡實驗+右心聲學造影”是一組值得納入病因排查流程的無創篩查工具。它不能替代經食道超聲的解剖評估，但能高效篩選出需要進一步干預的患者。篩查陽性不是終點，而是神經內科與心內科協作、制定個體化二級預防策略的起點。

作者：張蕾 首都醫科大學宣武醫院心內科副主任醫師

審核：馬青峰 首都醫科大學宣武醫院神經內科主任醫師